高額療養費の申請の流れ|国保の個人事業主向け【2026年8月見直し】

確認日:2026年10月8日 / 対象:国民健康保険に加入している個人事業主・フリーランス(70歳未満) 金額や手続きは、見直しや自治体によって変わることがあります。手続きの前に、必ず公式ページ・お住まいの市区町村で最新の内容を確認してください。この記事は医療や税務の個別相談ではありません。

この記事の読み方:制度の仕組みと限度額は、全国共通です(厚生労働省の情報をもとにしています)。一方、申請の窓口、お知らせの有無、書類の名前などは市区町村ごとに違います。この記事では、その一例として福山市(広島県)の手続きを紹介しています。お住まいの地域では、国保の窓口やウェブページで確認してください。

病院で入院や手術をして、「こんなに払うの?」と驚いたことはありませんか。

そんなときの助けになるのが高額療養費制度です。1か月に支払った医療費の自己負担が上限を超えたとき、超えた分が戻ってきます(または、最初から窓口で上限までしか払わなくてよくなります)。

この記事では、国民健康保険(国保)に入っている個人事業主向けに、使い方と申請の流れを整理しました。例として、福山市の手続きも紹介します。

この記事でわかること

高額療養費制度の基本と、2026年8月に何が変わったか
自分の上限額の調べ方
窓口で払う額を最初から抑える方法
後から申請する手順と、申請の期限

結論:上限を超えた分は、戻る・払わなくてよくなる

1か月(1日〜末日)に、1人が1つの医療機関に支払った自己負担が上限を超えると、超えた分が支給されます。
マイナ保険証を使えば、窓口で払う額が最初から上限までになります。
後から申請する場合の期限は、診療した月の翌月1日から2年です(福山市の案内)。

2026年8月の見直し:何が変わった?

厚生労働省によると、令和8年(2026年)8月から、次のように変わっています。

「年間上限」が新設されました。月の上限に届かない月が続いても、年単位の上限に達すれば、それ以上の負担は不要になります。
月額の上限は、1人当たり医療費の伸びに応じて見直されました。
長期の治療を続けている人の「多数回該当」の金額は、据え置かれました。

さらに、令和9年(2027年)8月から、所得の区分がより細かくなる予定です(年収約200万円未満の課税世帯の多数回該当は引き下げ予定)。

(出典:厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」)

自分の上限額を調べる

国保の場合、上限額は世帯の所得で決まります。年収ではなく、「基礎控除後の総所得金額等」の区分です。70歳未満の場合、令和8年8月からの区分と金額(福山市の案内)は次のとおりです。

区分	基礎控除後の総所得金額等	月の上限額	多数回該当(4回目以降)	年間上限
ア	901万円超	270,300円+(医療費−901,000円)×1%	140,100円	1,680,000円
イ	600万円超〜901万円以下	179,100円+(医療費−597,000円)×1%	93,000円	1,110,000円
ウ	210万円超〜600万円以下	85,800円+(医療費−286,000円)×1%	44,400円	530,000円
エ	210万円以下	61,500円	44,400円	530,000円(一部410,000円の場合あり)
オ	住民税非課税世帯	36,900円	24,600円	290,000円

「多数回該当」とは、過去12か月に高額療養費に当てはまった月が3回あると、4回目以降の上限が下がる仕組みです。
所得の申告をしていないと、一番高い区分「ア」とみなされるので注意してください。
「医療費」とは、保険がきく医療費の総額(10割)のことです。

計算の例(区分ウ)

医療費の総額(10割)が100万円の場合は、次のようになります。 85,800円+(1,000,000円−286,000円)×1%=約92,940円(約9.3万円)

窓口で3割(30万円)を払っても、上限を超えた約20万円が戻る(または最初から払わなくてよい)計算になります。

年間上限は、いつからいつまで?

令和8年8月から新設された「年間上限」は、年単位の自己負担の上限です。厚生労働省の資料の例では、8月から翌年7月までの12か月の自己負担を積み上げ、年間上限に達した月以降は、それ以上の負担が不要になる図で説明されています。月の上限に届かない月が続いても、年間上限に達すれば、それ以上は負担しなくてよくなります。

(出典:厚生労働省「高額療養費制度の見直しについて(令和8年8月診療分から)」。細かい取り扱い(たとえば、途中で保険が変わった場合など)は、加入している保険者・市区町村の窓口で確認してください。)

窓口で払う額を、最初から抑える方法

① マイナ保険証を使う(おすすめ)

マイナ保険証に対応した医療機関や薬局の窓口でカードを出せば、同じ月・1医療機関での支払いが、自分の上限額までになります。福山市では、原則としてマイナ保険証の人には限度額適用認定証は交付していません。

② 限度額適用認定証を使う

次のような人は、事前に申請して認定証をもらい、窓口で出します。

資格確認書を使っている人
マイナ保険証に対応していない医療機関にかかる人

申請に必要なものは、資格確認書等とマイナンバー関係書類です。申請場所は、市役所の保険年金課または各支所などです(福山市の場合)。

注意

国保税に滞納があると、マイナ保険証で自己負担限度額が確認できない場合があります。
住民税非課税世帯(区分オ)で長期入院に該当する場合は、申請が必要です。

後から申請する手順(福山市の場合)

窓口で多く払ってしまった場合は、次の流れです。

診療した月の約3か月後に、市から「高額療養費支給申請のお知らせ」と申請書が届く
届いたら、申請書を出して申請する
審査の後、超えた分が支給される

期限は、診療した月の翌月1日から2年です。2年を過ぎると支給されません。お知らせを見落とさないように、郵便物は確認しておきましょう。

(他の市区町村は、お知らせの有無や手順が異なる場合があります。お住まいの市区町村の国保窓口で確認してください。自分の自治体のページの探し方は、国保の納期・申請方法|自分の市区町村の調べ方をご覧ください。)

後から申請する流れ(福山市の例)

合算できる場合、対象外のもの

合算できる(世帯合算)

同じ世帯で、同じ月内に21,000円以上の自己負担を2回以上払った場合、合わせて上限を超えた分が支給されます。

同じ医療機関でも、入院と通院、医科と歯科は別々に計算します。

対象外のもの

保険がきかない費用は、対象になりません。

室料の差額(差額ベッド代)
歯科の差額
入院時の食事代(標準負担額)など

長期の治療が必要なとき

特定疾病(人工透析が必要な慢性腎不全、血友病など)は、自己負担の上限が月10,000円です(上位所得で人工透析の場合は20,000円)。「特定疾病療養受療証」の交付申請が必要です。
高額医療・高額介護合算制度:国保の世帯内で、医療費と介護サービスの1年間の自己負担の合計が限度額を超えた分が、申請により支給されます。

まとめ

月の自己負担が上限を超えたら、超えた分が戻る(または最初から払わなくてよい)
国保の上限は世帯の所得区分で決まる。所得の申告を忘れない
窓口は、マイナ保険証で上限までに抑えるのが基本。使えない場合は限度額適用認定証
後から申請するなら、2年以内(診療月の翌月1日から)
差額ベッド代・食事代などは対象外
2026年8月から年間上限ができ、2027年8月からは所得区分が細かくなる予定

ケースで確認(仮の例)

※この節は、実在の人物の体験談ではありません。仕組みを分かりやすく説明するための仮の例です。数字は、公式の計算式で計算しています。実際の金額は、状況によって変わります。

Aさん(個人事業主・国保・70歳未満、所得区分「ウ」)が、入院して手術を受けた月

保険がきく医療費の総額(10割):100万円
窓口で払う額(3割):30万円
上限額:85,800円+(1,000,000円−286,000円)×1%=92,940円

マイナ保険証を使えた場合:窓口で払う額が、最初から92,940円までになります。

限度額適用認定証もマイナ保険証も使えず、30万円を払った場合:後から申請すると、300,000円−92,940円=207,060円が支給されます(福山市の場合は、診療の約3か月後に、お知らせと申請書が届きます)。

ただし、この月の食事代(標準負担額)や、差額ベッド代などは、上の計算に含まれません。

仮の例:医療費100万円の月(区分ウ)

よくある質問

いくら戻りますか?: 1か月の自己負担が、所得区分ごとの上限額を超えた分です。上の表で、自分の区分を確認してください。
申請の期限はいつまでですか?: 福山市の案内では、診療した月の翌月1日から2年です。ほかの市区町村は、各自の窓口で確認してください。
申請しないと、自動で戻りますか?: 福山市では「申請により」支給されます。診療の約3か月後に、お知らせと申請書が届きます。自治体によって異なるので、確認してください。
差額ベッド代や食事代も戻りますか?: 対象外です。保険がきかない費用や、入院時の食事代(標準負担額)は含まれません。
家族の医療費と合わせられますか?: 同じ世帯で、同じ月に21,000円以上の自己負担が2回以上あれば、合算できます(福山市の案内)。

この記事の確認方法

厚生労働省の「高額療養費制度を利用される皆さまへ」と、見直しの資料(令和8年8月診療分から)で、見直しの内容と限度額を確認しました。
福山市の高額療養費・限度額適用のページで、国保の所得区分、申請期限、申請の流れ、対象外の費用を確認しました。
計算例は、公式の計算式で検算しています(85,800円+(1,000,000円−286,000円)×1%=92,940円)。
確認日:2026年10月8日。見直しなどがあれば、記事を更新します。

最終更新日:2026年10月8日